En ningún país se discute tanto el sistema de provisión de la salud pública, como en los Estados Unidos. Tres hechos explican plenamente por qué. Primero: no obstante estar gastando 15.4% del PIB en salud, casi el doble que los demás países desarrollados, en Estados Unidos no hay cobertura universal. Segundo: si las tendencias recientes se mantienen, este número llegaría a 17.3% en 2010 y a 21.6% en 2020. Tercero: el porcentaje de personas que considera “malo” (la nota más baja) su sistema de salud se duplicó entre 1998 y 2006, llegando a 31%.
El dilema básico, ilustrado muy bien en el caso de Estados Unidos y extremadamente relevante para Colombia, se puede sintetizar así: Mientras que hace 50 años los aportes importantes en salubridad se parecían a un bien público, hoy día los aportes sustanciales provienen de bienes privados. Me refiero a la dimensión económica, no a la acepción jurídica, de un bien “público” y su diferencia con un bien “privado”. Si yo utilizo un bien público no reduzco la utilización de ese mismo bien por parte de otras personas. Si consumo un bien privado, una droga o un procedimiento, nadie más puede hacerlo.
Tener acceso y utilizar agua potable se parece mucho a un bien público, mientras que tener acceso a la tecnología médica de punta es un bien privado. Los bienes públicos explican parte importante de la elevación de la esperanza de vida de 42 años para los nacidos en 1890, a 63 años para los nacidos en 1950. Los bienes privados explican en mucho la elevación del mismo indicador a los niveles actuales, 75 años, y explicará aún más las futuras ganancias, cuantitativas y cualitativas.
La provisión de bienes privados es un problema que resuelve eficientemente el sistema de precios. En salud, empero, este mecanismo resulta, para bien o para mal, inaceptable o incluso repugnante, para la mayoría de la población. En todos los países democráticos hay, por ende, esquemas que buscan proveer este bien privado, involucrando en mayor o menor grado, y de variadas formas específicas, al Estado en su conjunto.
Inicialmente, los avances en salubridad derivados de proveer bienes privados por fuera del mecanismo de mercado es sustancial. La vacunación, por ejemplo, provista en uso de las facultades redistributivas del Estado, genera ganancias sociales, e incluso pecuniarias, que sobrepasan muy ampliamente el costo financiero asumido por la población en su conjunto, y las distorsiones económicas generadas. A medida que la tecnología avanza, lo que era una relación abrumadoramente favorable comienza a debilitarse y los países se ven forzados a aceptar que el acceso de toda la población no es posible, que cualquier paso adelante implica más impuestos y más distorsiones de lo que era el caso en fases anteriores. En algunos países, la exclusión es directa, burda y tajante: hay gente sin aseguramiento, punto. En otros, es indirecta y sofisticada: la gente está teóricamente asegurada, pero los tiempos de espera o el recorte en calidad ejercen la función racionadora.
Como el avance es intensivo en costos, el acceso de toda la población a todos los servicios técnicamente posibles es, en la práctica, imposible, máxime en un país pobre. El reto es pensar seriamente en el mecanismo de racionamiento mas conveniente. Hay dos posibilidades: primero, limitar la oferta de servicios provistos universalmente. Segundo, reducir la demanda, elevando el precio para el usuario del servicio. El problema con insistir en imposibles, en lugar de pensar con seriedad que es lo mejor entre lo posible, es que termina imponiéndose un esquema irracional, excesivamente inequitativo.
Por el lado de oferta, la definición de lo que en Colombia llamamos el Plan Obligatorio en Salud (POS), los bienes y servicios que toda persona asegurada tiene derecho a recibir, es la esencia del problema. En su definición, y dadas las máximas posibilidades financieras de la sociedad, deberían concurrir consideraciones de tipo técnico y científico exclusivamente. Los avances redefinen prácticas y tratamientos a un ritmo que sobrepasa la capacidad de todos --usuarios, funcionarios, jueces-- salvo la comunidad científica. Hablo de un tribunal médico, encargado de estar analizando las mejores prácticas disponibles, y de estar ponderando casos muy excepcionales, cuyas decisiones fueran la última palabra para efectos judiciales. El National Institute for Health and Clinical Excellence en Gran Bretaña es un referente técnico obligado y el recientemente creado comité regulador colombiano puede ser un buen punto de partida.
Por el lado de la demanda, lo cierto es que la actividad aseguradora trae en su entraña la tendencia a sobrereportar siniestros: la evidencia de procedimientos innecesarios, diagnósticos redundantes, etc. es amplia. Las aseguradoras tradicionales han atacado este problema mediante la figura del deducible: de cara a un siniestro, el tenedor de la póliza cancela una fracción del costo. Mas allá de lo esencial, que debe ser un subconjunto del listado básico, a la equidad del sistema le conviene, hace rato, esta figura.
Colombia, por fortuna, tiene como meta el aseguramiento universal en 2010. Hacia adelante, los retos incluyen el tránsito del aseguramiento subsidiado de la mitad de la población al aseguramiento pleno y la definición ética, técnica y financiera de lo que contiene, exacta y sosteniblemente, ese concepto de “universalidad” se hace imperativo.
